Aanmeldformulier. Wachttijd tot intake: september 2024.

Beste ouders/verzorgers,

Praktijk DynamIK werkt met een digitaal cliëntportaal voor het veilig delen van behandelinhoudelijke informatie. Wij vragen u daarom vriendelijk om onderstaande gegevens, inclusief de burgerservicenummers (BSN) van beide ouders/verzorgers naast die van uw zoon of dochter in te vullen. Alleen met BSN kunnen wij u als ouder / verzorger toegang geven, dit is wettelijk zo geregeld.

Alvast hartelijk dank!

Biologische ouders:
Samenwonend
Gescheiden
Anders namelijk:
Gezaghebbend:
Beide ouders
Eenhoofdig gezag bij ouder/verzorger 1
Eenhoofdig gezag bij ouder/verzorger 2
Gezinsvoogdij
Anders namelijk:

Wonen ouders in dezelfde gemeente:

 
Ja
Nee

Op welk adres staat het kind ingeschreven:

 
Beide ouders
Ouder / verzorger 1
Ouder / verzorger 2

Bij wie verblijft het kind feitelijk het meest:

 
Beide ouders
Ouder / verzorger 1
Ouder / verzorger 2

Verwijzing specialistische ggz afgegeven door:

 
Gemeente
Huisarts
Jeugdarts
Medisch specialist
Jeugdbescherming
Nog geen verwijzing of beschikking aanwezig

Ik ga akkoord met de praktijkvoorwaarden.